الرعاف – النزيف الأنفي (epistaxis): أنواعه وأسبابه وعلاجه

د. كنان الطرح  د. فادي رضوان

مقدمة

الرعاف هو نزيف من الأنف، يمكن تصنيفه إلى أمامي أو خلفي اعتماداً على مصدر النزف، ويحدث عادةً بسبب تآكل الغشاء المخاطي المبطن للأنف وتعري الأوعية الدموية، وبالتالي أي صدمة بسيطة يمكن أن تسبب النزف وتؤدي إلى الرعاف. 13

يعتبر الرعاف مرضاً حميداً، ومنظم بشكل ذاتي وعفوي من الجسم، وبالرغم من أن معظم حالات الرعاف بسيطة وغير مهددة للحياة، لكنه يسبب قلقاً كبيراً لدى الوالدين عند إصابة أطفالهم بالنزيف، حيث يشير الرعاف أحياناً إلى وجود أمراض أخرى أكثر خطورة كامنة في الجسم.

تصنيف الرعاف

· النزف الأمامي للأنف: يكون مصدر النزف في هذه الحالة من الحاجز الأنفي بنسبة 95% من الحالات، وعادةً ما يكون مرئياً.

· النزف الخلفي للأنف: يكون بشكل أعمق في تجويف الأنف ويحدث عادةً لدى كبار السن بشكل خاص.

الانتشارطبيب ع انف رعاف انواع

مرض الرعاف شائع بشكل كبير لدى غالبية الناس، وخاصة عند المسنين أو الأطفال الصغار، وكذلك يصيب الذكور والإناث على حد السواء.

يميل انتشار الرعاف لأن يكون أعلى عند الذكور (58٪) منه عند الإناث (42٪) بنسبة قليلة.

قمة الإصابة بالمرض تكون بين 2 -10 سنوات للأطفال وبين 50-80 سنة لدى المسنين، ولكن يلاحظ عند الأطفال بشكل أكبر بسبب كثرة الصدمات التي يتلقونها في الوجه والأنف.

لمحة تشريحية عن تروية الأنف

يملك الأنف امتدادات غنية بالأوعية الدموية، مع مساهمات كبيرة من الشريان السباتي الباطن internal carotid artery (ICA) والشريان السباتي الظاهر (ECA).

يساهم الشريان السباتي الباطن بتروية الأنف بالدم من خلال الشريان العيني، وكذلك الشريان السباتي الخارجي يساهم من خلال شرايين الوجه العلوية والداخلية.

الفيزيولوجية المرضية

يحدث النزف بسبب تآكل الغشاء المخاطي للأوعية الدموية، فتصبح الأوعية مكشوفة وسهلة التمزق عند التعرض للصدمات.

· أكثر من 90% من حالات النزف تحدث من الناحية الامامية، وتنشأ من منطقة تدعى ليتيل (Little’s area).

· أما في حالات النزيف الخلفي فيكون أبعد وأعمق في تجويف الأنف، وعادةً يكون أكثر غزارةً من الأمامي، وذو منشأ شرياني (مثل الفرع الوتدي الحنكي في التجويف الخلفي لكل من الأنف والبلعوم)، وتشكل هذه الحالة خطراً أكبر على مجرى الهواء والدم، وكذلك صعوبة في السيطرة على النزيف.

أسباب المرض

السبب الأكثر شيوعاً للنزف هو الصدمة الأنفية (البسيطة أو الشديدة).

يمكن تقسيم الأسباب إلى:

1- أسباب محلية موضعية.

2- أسباب جهازية.

3- أسباب أخرى مجهولة.

تشمل الأسباب المحلية:

· الصدمات والرضوح: الصدمة الأنفية، وهي الأكثر شيوعاً للإصابة بالرعاف، ويمكن أن تنجم عن الزكام والبرد والتهاب الجيوب الأنفية التي تسبب احتقان الأنف.

· تهيج الغشاء المخاطي.

· تشوهات حاجزية (في الحاجز الأنفي).

· أمراض التهابية.

· الأورام.

الأسباب الجهازية:

· الاضطرابات الدموية:
الاضطراب في وظيفة الصفيحات الدموية: يمكن أن يكون سبب النزف ناتج عن نقص في الصفيحات الدموية أو أي اضطرابات أخرى في الصفيحات، بما في ذلك تضخم الطحال أو سرطانات الدم، ويمكن أن تحدث فرفرية نقص الصفيحات (thrombocytopenic purpura ITP) عند الأطفال أو حتى البالغين، ويمكن أن تنجم هذه الحالة عن الأدوية المضادة للتخثر (anticoagulants) مثل الأسبرين.
قد تكون اضطرابات الصفيحات الدموية ناتجة عن عوز في عوامل التخثر.

· تشوهات الأوعية الدموية، تصلب الشرايين (arteriosclerosis)، وتطاول زمن النزف.

· توسع الشعيرات النزفي الوراثي (hereditary hemorrhagic telangiectasia) أو متلازمة (Osler-Rendu-Weber syndrome)، حيث تؤدي إلى توسع الشعيرات الأنفية وبالتالي حدوث الرعاف.

أما الأسباب الأخرى، قتشمل:

· الصدمة الموضعية هي أكثر الأسباب شيوعاً، تليها صدمة الوجه، التهاب الأنف، التهابات الجيوب الأنفية، استنشاق الهواء الجاف لفترة طويلة، ويصاب الأطفال غالباً بسبب تهيج موضعي أو بسبب عدوى في الجهاز التنفسي العلوي recent upper respiratory infection (URI).

· ارتفاع ضغط الدم شائع لدى المرضى الذين يعانون من النزيف الحاد، وتُظهر الدراسات أن ستة أشخاص من أصل 9 مصابين بالرعاف يكون لديهم الضغط الدموي مرتفعاً مقارنة مع عموم الناس.
قد يسبب السعال ارتفاع ضغط وريدي أنفي يمكن ملاحظته في حالة السعال الديكي أو التليف الكيسي.

· يجب تحذير المرضى الخاضعين لجراحة الأنف من إمكانية حدوث الرعاف بعد الجراحة، كما في الصدمات، يمكن أن يحدث تمزق الغشاء المخاطي ويسبب نزيف يتراوح من الطفيف إلى الحاد.

· الطقس المناخي الجاف:
قد يؤدي انخفاض الرطوبة إلى تهيج الغشاء المخاطي، ولذلك نلاحظ انتشار الرعاف في المناطق المناخية الجافة، وخلال الطقس البارد وأيضاً بسبب إزالة الرطوبة من الغشاء المخاطي للأنف كما في حالة التدفئة المنزلية.

· الأدوية

– أدوية الأنف الموضعية مثل مضادات الهيستامين والستيروئيدات القشرية، يمكن ان تسبب تهيج الغشاء المخاطي في الأنف، وخاصةً عند تطبيقها مباشرة على الحاجز الأنفي.

– الأدوية المضادة للالتهاب ومسكنات الألم، يمكن أن يكون لها دور في حدوث الرعاف.

– كذلك بعض الأدوية قد تؤهب للرعاف، تشمل: مضادات الالتهاب غير السيتروئيدية (NSAIDs)، الوارفارين (warfarin)، هيبارين (heparin)، تيكلوبيدين (ticlopidine)، ديبيريدامول (dipyridamole). هذه الأدوية لا تؤهب فقط للرعاف، وإنما تزيد من صعوبة المعالجة.

· تعاطي الكوكائين: يتم أخذ الكوكائين عادةً عن طريق الاستنشاق الأنفي، ويكون له تأثير مضيق قوي للأوعية الدموية وبالتالي يمكن أن يؤدي إلى انسداد كامل للحاجز الأنفي.

· العدوى: سواء الجرثومية أو الفيروسية، فإنها تسبب التهاب الغشاء المخاطي وحدوث الرعاف.

· الصداع النصفي أو الشقيقة (Migraine)

الأطفال الذين يعانون من الصداع النصفي لديهم خطورة أكثر لحدوث الرعاف المتكرر مقارنة بالأطفال الأصحاء.

· يمكن أن تشارك أجهزة الجسم المختلفة مثل الجهاز التنفسي، الجهاز الهضمي، الجهاز البولي التناسلي في حدوث الرعاف بدرجات مختلفة، لكن تبقى هذه الأسباب نادرة وقليلة الحدوث مقارنة مع الأسباب السابقة.

التشخيص والفحوص الطبية

· قبل تقييم المريض بحالة رعاف، يجب إزالة جميع الأدوية الموضعي78A93699-9C97-334E-F8B06A2113DEE4BFة التي يأخذها المريض، وبالرغم من عدم وجود نزيف نشط، لكن يجب إبقاء المريض تحت التخدير، وكذلك تضييق الأوعية الدموية، لأن المريض بحالة الراحة يكون أكثر ميلاً لسهولة الفحص وتشخيص المرض والاستعداد للعلاج.

· يتم إجراء فحص شامل ومنهجي لتجويف الأنف، وبتطبيق مضيق للأوعية مثل أوكسي ميتازولين (0.05% oxymetazoline) قبل الفحص يقلل من النزيف المحتمل ويساعد على تحديد موقع النزف بشكل دقيق، كذلك باستخدام مخدر موضعي مثل محلول الليدوكائين المائي (4% (aqueous lidocaine يمكن أن يقلل من الألم الذي يصاحب الفحص، ثم يتم إزالة الجلطات الدموية للبدء بفحص شامل للأنف.

· إدراج منظار الأنف بلطف، والبحث عن أي موقع واضح للنزف على الحاجز الأنفي.

· الفحص الجلدي للبحث عن أي علامات تدل على وجود أي خلل في الوظائف الدموية.

· تقييم العلامات الحيوية، وفحص الضغط الدموي، على الرغم من كونه نادراً ما يكون سبب الرعاف، لكنه يعوق عملية التخثر ويفاقم المرض.

· عدم انتظام دقات القلب قد يكون مؤشراً على نقص حجم الدم، ويتطلب ذلك تعويض سوائل وريدي، وربما يحتاج المريض إلى نقل دم (في الحالات الشديدة).

قبل إجراء التشخيص يجب الأخذ بعين الاعتبار الأمور التالية:

· المهيجات الكيميائية.

· الفشل الكبدي.

· سرطان الدم (اللوكيميا Leukemia).

· قلة صفيحات (Thrombocytopenia).

· سمية بالهيبارين.

· سمية بالتيكلوبيدين.

· سمية بالديبيريدامول

· الأورام.

· الصدمات.

الفحوص المخبرية

يمكن إجراء الفحوصات المخبرية لتقييم حالة المريض، وكذلك للكشف عن أي مشاكل طبية كامنة، لكن قد لا يتطلب فحوص مخبرية بحالات الرعاف الخفيفة وغير المتكررة.

إذا كان هناك تاريخ سابق لنزيف حاد أو مستمر، يجب إجراء الفحوصات التالية:

· تعداد الهيماتوكريت الدموي.

· تعداد الدم الكامل (CBC).

· اختبار زمن النزف ضروري جداً إذا اشتبه بوجود اضطراب نزف.

· قياس نسبة (INR) وزمن البروثرومبين (INR)/prothrombin time (PT)، عند المرضى الذين يأخذون الوارفارين أو إذا كان هناك مشاكل كبدية.

المضاعفات

يمكن ان تشمل مضاعفات الرعاف:

· التهاب الجيوب الأنفية (Sinusitis).

· ورم أو انثقاب حاجزي.

· تشوه الأنف الخارجي.

· نخر انضغاطي مخاطي (Mucosal pressure necrosis).

· نوبات وعائية مبهمية (Vasovagal episode).

التدبير العلاجي

الإسعافات الأولية لمرضى الرعاف:

· إنعاش المريض إذا لزم الأمر.en2989659

· الطلب من المريض الجلوس في وضع مستقيم، ويميل قليلاً إلى الأمام، مع الضغط على الجزء السفلي من الأنف (جسر الأنف)، يستمر في هذه الحالة لمدة 10-20 دقيقة في محاولة لإيقاف النزف.

· يجب على المريض التنفس عن طريق الفم، وإخراج الدم أو اللعاب إلى خارج الجسم.

· وضع كيس ثلج على جسر الأنف ربما يساعد في إيقاف النزف.

· استخدام دواء موضعي مضيق للأوعية الدموية.

· إذا استمر النزف لفترة طويلة أو أصبحاً حاداً مع الوقت، يجب طلب العناية الطبية فوراً للبحث عن أي علامات تدل على نقص حجم الدم، وإجراء التدبير العلاجي اللازم في هذه الحالة.

الخيارات الدوائية

1. السيطرة على الألم المرافق للنزف الأنفي، وخاصة في حالة النزف الخلفي العميق.

2. المضادات الحيوية الفموية والموضعية لتجنب التهاب الجيوب الانفية، ومتلازمة الصدمة السامة المحتملة (toxic shock syndrome).

3. العلاج الدوائي للسيطرة على المشاكل الطبية الأساسية مثل ارتفاع ضغط الدم، ونقص فيتامين K.

4. يتم تطبيق الأوكسي ميتازولين موضعياً Oxymetazoline 0.05% على الأغشية المخاطية للأنف، ويمكن استخدامها بالمشاركة مع ليدوكائين 4٪ للحصول على تخدير فعال للأنف وتضييق الأوعية.

تجنب الأسبرين وغيره من الأدوية المضادة للالتهاب، ومسكنات الألم.

الإرقاءطبيب ع انف رعاف علاج 2

· العلاج الأولي يبدأ بالضغط المباشر على فتحتي المنخر معاً لمدة 5-30 دقيقة، دون تكرار ويتم النظر إلى حالة النزيف، عادة 5-10 دقائق تكفي لوقف النزيف.

· ينبغي أن يبقى رأس المريض مرتفعاً ولكن ليس بشكل كبير جداً خوفاً من حدوث نزيف في البلعوم.

· إذا كانت عملية الضغط المباشر لا تكفي لإيقاف النزف، يتم أخذ شاش مبلل بالأدرينالين بنسبة 1:10,000 أو فينيل ايفرين، وتوضع عل المنخر المصاب لتساعد على تضييق الأوعية وإتمام عملية الإرقاء.

ربط الشرايين

إذا فشلت جميع الخيارات السابقة، يتم اللجوء إلى ربط الشرايين.

· الشريان السباتي الخارجي: لا يمكن للمريض أن يؤدي عملية ربط الشريان السباتي الخارجي (ECA) تحت التخدير الموضعي أو حتى العام، لذلك يتم إجراء شق أفقي في الجلد بين العظم اللامي والحافة العلوية لغضروف الغدة الدرقية.

· شريان الفك العلوي الداخلي: يتم ربط الشريان الفكي الداخلي بمعدل نجاح أعلى من ربط الشريان السباتي الخارجي.

· الشريان الغربالي، إذا كان النزيف يحدث في أعلى حفرة الأنف، يجب النظر في إجراء ربط الشريان الغربالي الأمامي، أو الشريان الغربالي الخلفي، أو كليهما.

الترطيب

إذا كان سبب النزف من جفاف المنزل، يجب ترطيب جو الغرفة، وذلك بوضع حوض معدني من الماء على رأس البراد (المبرد) لترطيب الهواء المحيط.

الاحتياطات الوقائية للرعاف

· استخدام رذاذ ملحي للأنف.

· تجنب العطاس الشديد عن طريق الأنف، محاول فتح الفم خلال العطاس.

· تجنب الأطعمة الحارة والتوابل.

· تجنب الأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى.

 

المراجع

· http://www.patient.co.uk/doctor/nosebleed-epistaxis-pro

· http://emedicine.medscape.com/article/863220-overview

· http://www.emedicinehealth.com/nosebleeds/page3_em.htm

· http://care.american-rhinologic.org/epistaxis

مقالات ذات صلة

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *

إغلاق